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Document d'inscription 2023 2024

Dossier d'inscription 2023 2024

Athlétisme Club Limoux Fiche d'inscription Saison 2023/ 2024

Identité du licencié

Nom :……………………………… Prénom :…………………………………

Numéro de licence 2022/2023 : ( pour les anciens licenciés )

Numéro de la carte nationale d'identité : …......................................... ( pour les nouveaux licenciés joindre la copie )

Date de naissance :………………………… Lieu de naissance :…………………………

Nationalité :…………………………………

Adresse N° et rue :……………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………Ville : ………………………………………………

Taille vêtements : Haut : Bas :

Contacts :

Contact prioritaire : Père :  Mère :  Autre : r

Portable Père : ………...………………… Portable Mère : ...………………………..

Portable de l’enfant : ……………………. Autre contact : ………………………….

Adresse Mail : ( OBLIGATOIRE et LISIBLE pour faciliter la validation et la réception de la licence et pour recevoir les informations du clubs et les convocations aux événements )

Adresse 1 : ___________________________________________________

Adresse 2 : ___________________________________________________

Adresse athlète : _______________________________________________

INFOS COMPLEMENTAIRES
Nom et Prénom du responsable légal : ……………………………………………………

N° de sécurité sociale : ………………………………………………………....................

Assurance maladie complémentaire : OUI NON (Entourez la réponse)

Nom et adresse : ….............................................................................................................

…..........................................................................................................................................

Nom du médecin traitant :………………………………………………………………….

Adresse :……………………………………………………………………………………………… Téléphone :…………………………………………………

Allergies ou autres problèmes : …………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

Les athlètes mineurs et licenciés au club qui seraient susceptibles de s’absenter pendant les heures d’entraînements ne seront autorisés à quitter le stade que sur présentation d’un mot signé et daté des parents et ce, afin de dégager toute responsabilité civile de l’encadrement et des entraîneurs du club (obligation légale découlant de la loi du 1ier Juillet 1984).

En cochant cette case, vous attestez que le règlement intérieur a bien été lu et que l'athlète ainsi que ses parents sont d'accord avec la charte.

Fait à ………………………………………………….

Le …………………………………………………….

Signature du représentant légal (athlète mineur) :

Signature de l’Athlète :

Attention : Date butoir pour l'inscription fixée au 31/10/23. Tout dossier non rendu à cette date ne pourra être enregistré.

Deux séances d’essais sont offertes avant tout engagement.

A JOINDRE :

1 - Certificat médical « d’aptitude à la pratique de l’athlétisme en compétition » de moins de 6 mois.

OBLIGATOIRE pour le renouvellement d’une licence : le questionnaire santé rempli et signé via votre espace personnel « licencié » si le certificat médical est de moins de 3 ans.

2 – Le règlement de la cotisation: 100 euros (ancien licencié) ou 110 euros (nouveau licencié) : Espèces, chèque (à l’ordre du Club : Athlétisme Club Limoux), coupons-sport, chèque passerelle.

3 – La copie de la pièce d'identité pour les nouveaux licenciés

Partie à conserver ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pour toutes informations supplémentaires, vous pouvez contacter le bureau ou consulter notre site internet.

Contact : acl.limoux@gmail.com /

Site internet : acl-limoux.sportsregions.fr/

Site facebook : www.facebook.com/ACLimoux